新宿駅前うわじま皮膚科

オンライン診療 申し込みフォーム 入力画面

オンライン診療お申し込みについて

オンライン診療をご希望の患者様は、下記フォームに必要事項を入力してご予約ください。

診察方法には「ビデオ通話」「電話診察」がございますので、お好きな診察方法をご選択ください。


オンライン診療をご利用いただく際のシステム使用料および専用アプリケーションのインストールは不要です。


症状によっては実際に患部を見ないと診断治療ができないものがあることをご了承ください。

基礎疾患が不明な方などは1週間しかお薬の処方ができないこと、また免疫抑制剤や向精神薬等処方できないものもございますのでご了承ください。


※祝日は休診日となっております。


ビデオ診察ご利用の流れ

① 予約を取る

下部フォームに必要事項を入力してご予約下さい。診察方法は「ビデオ通話」をご選択ください。

② ビデオ通話用URLに接続

ご予約いただいたお時間になりましたら、当クリニックからビデオ通話用のURLが記載されたメールをお送りしますので、接続をお願いいたします。

※混雑状況によっては時間が多少前後する可能性がありますことをあらかじめご了承下さい。

③ 診察

ビデオ通話用の画面が表示されましたら、「ビデオ通話開始」ボタンを押してください。医師の診察が始まります。

④ 診察代金お支払い

ビデオ診察終了後、ご登録されたメールアドレスに請求メールをお送りしますので、クレジットカードによるお支払いをお願いいたします。


※診察時にお薬を処方された場合は、後日薬局からお薬が郵送されますので、代引きにてお支払いをお願いいたします。(カード決済、振込不可)


電話診察ご利用の流れ

① 予約を取る

下部フォームに必要事項を入力してご予約下さい。診察方法は「電話診察」をご選択ください。

② 電話診察

ご予約いただいたお時間になりましたら、当クリニックから患者様にお電話を差し上げます。

※混雑状況によっては時間が多少前後する可能性がありますことをあらかじめご了承下さい。

※電話回線混雑を避けるためクリニックの携帯電話端末を使用する場合もございますのでご了承ください。

③ 診察代金お支払い

電話診察終了後、ご登録されたメールアドレスに請求メールをお送りしますので、クレジットカードによるお支払いをお願いいたします。


※お薬を処方された場合は、後日薬局からお薬が郵送されますので、代引きにてお支払いをお願いいたします。(カード決済、振込不可)


オンライン診察料金(当院へのお支払い)

※再診価格は、当院再診の患者様かつ症状が落ちついており、薬希望のみの患者様(3割負担の場合)が対象です。

※患者様ご指定の薬局へお薬郵送ご希望の場合は、処方箋郵送代として別途1,100円が必要です。

オンライン診察料 ¥640(再診:¥220)
処方箋料 初診、再診ともに¥200

お薬代(薬局へのお支払い)

お薬代は受取り時に代引きにてお支払いをお願いいたします。

※当院近隣の調剤薬局以外でお薬をご希望の場合、料金設定が異なることがございます。ご了承ください。

薬代 処方された薬による
郵送代 ¥930(東京都近辺2kg以内の場合)
代引き手数料 ¥330(合計料金1万円以下の場合)

お支払いについて

診察代:クレジットカード(以下のカードがご利用いただけます。)

お薬代:代金引換(カード決済、振込不可)


※クレジットカードをお持ちで無い場合は、お支払い方法に「その他」を選択してください。ご来院の際に現金にてお支払いを承ります。

お問い合わせフォーム

初診の患者様
再診の患者様
お名前必須
フリガナ必須
性別
妊娠
授乳
お支払い方法
クレジットカード
その他

クレジットカードをお持ちで無い場合は、「その他」をご選択ください。ご来院の際に現金にてお支払いを承ります。

お薬代は代金引換となります。(カード決済、振込不可)

診察方法
ビデオ通話
電話

ビデオ通話をご利用の場合にはスマートホン、タブレット、カメラ/マイク付きのPCなど通話デバイスが必要となります。

生年月日必須
半角数字8桁で入力ください。
例:1980年12月8日 = 19801208
電話番号必須
半角数字 ハイフンなし
Eメール必須
住所必須
郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
診察券番号必須
再診の場合は必須。
診察希望日必須

診察希望時間必須
希望日を先に選択してください。

混雑状況により時間が多少前後することをあらかじめご了承いただけますようにお願い致します。

診察可能な時間が表示されており、表示のない時間帯は診察時間外または予約が埋まっている時間帯となります。

症状の経過 部位必須
保険証画像必須

更新があった場合にはアップロードをお願いします。

医療証画像
患部の写真
患部にピントを合わせ、角度をかえて複数枚撮影下さい。
これまでの受診したことのある病気
アレルギー歴
現在かかっている病気 治療薬
急ぎで薬が必要な患者様
  • 上記の患者様はクリニックよりお近くの薬局に処方箋をFAXで郵送します。患者様はFAX郵送後お薬を受け取れます。
  • 処方箋原本はその薬局までクリニックから後日書留で郵送いたします。その場合は保険のオンライン診察料、処方箋料(いずれも保険診療 上記金額と同じ)に加えて郵送書留代等で別途1,100円(税込み)かかります。薬局には当日もしくは翌日までにお薬を必ず取りに行ってくださるようお願いいたします。
  • 患者様の加入の保険により合計金額が変わりますので、診療終了後合計金額をお伝えします。その金額を後ほどお送りするご請求メールで3営業日以内にお支払いください。
  • 例として3割負担の患者様ですとオンライン初診料640円処方箋料200円、郵送書留代等1,100円で1,940円となります。
  • ご希望の薬局を下記フォームにご記載ください。薬局が開いているかご確認お願いいたします。
薬局名必須
薬局住所必須
薬局URL
薬局ファックス番号
必須
半角数字 ハイフン無し
薬局電話番号必須
半角数字 ハイフン無し

以下のボタンより確認画面に進んでください。

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